Článok v pdf

Bolesť je nepríjemná zmyslová a emocionálna skúsenosť spojená s akútnym alebo potenciálnym poškodením tkanív, alebo je takými výrazmi opisovaná. Bolesť je vždy subjektívna.

V tejto tak trochu kostrbatej definícii sa skrýva hlavný význam bolesti – upozorniť telo a ochrániť ho pred potenciálnym poškodením. Bližšie bolesť predstavovať netreba. Veď stretnutie s bolesťou bolo jedným z prvých rande v našom živote – ten radostný krik dieťaťa pri príchode na svet, ako sa s obľubou zvykne písať v beletrizovaných životopisoch, nie je nič iné ako reakcia na pretláčanie sa úzkymi pôrodnými cestami a na príchod do oveľa chladnejšieho prostredia. Prvý nádych je vraj najbolestivejší. Skutočnosť, že pôrod je pre dieťa aspoň tak traumatizujúci a bolestivý ako pre matku, je objavom posledných rokov. Predstava o tom, že novorodenec nemôže plnohodnotne preciťovať bolesť, pretože ešte nemá zrelú nervovú sústavu, sa ukázala byť zavádzajúca – jeho nervová sústava je dosť zrelá na to, aby bolesť pociťoval, avšak nie dosť zrelá na to, aby si túto bolesť pamätal. Vedci sa preto vrhli na hľadanie spôsobu, ako zmierniť utrpenie rodiaceho sa človiečika. Zatiaľ im to veľmi nevychádza, ukazuje sa totiž, že lieky proti bolesti by mu mohli viac uškodiť než pomôcť. Čo ale lekárom ide veľmi dobre, je analgézia (tlmenie) bolesti u dospelého človeka. Toto slovo má grécky pôvod: an znamená bez a algia bolesť. Úrovní, na ktorých môžu analgéziu dosahovať, je viacero.

Prvá úroveň, na ktorej môžeme pôsobiť, sú receptory bolesti, tzv. nocisenzory. Nocisenzory sa nachádzajú na povrchu tela, v svaloch, kĺbových puzdrách i v útrobách. Je zvláštne, že mnoho vnútorných orgánov v našom tele tieto receptory nemá. To, čo bolí, sú ich obaly. Keby ste priamo do mozgovej hmoty pichali špendlíky, nebolelo by to. Mozog je však obalený mozgovými plenami a tie bolieť rozhodne budú. Inak to nie je ani s pľúcami či pečeňou. Najvyšší počet receptorov bolesti sa nachádza v koži, na jeden centimeter štvorcový pripadá približne sto nocisenzorov. Orgánom s najväčšou hustotou týchto receptorov je však bez diskusie rohovka, ktorá je až niekoľkostokrát citlivejšia ako spodok chodidla.

Bežný receptor bolesti nie je nič iné ako voľné nervové zakončenie. Má potenciál reagovať na viacero rozličných podnetov či už chemických, alebo fyzikálnych. Mnoho termoreceptorov pri extrémnejších teplotách mení svoju špecializáciu – začína vysielať vzruchy inej frekvencie, ktoré potom mozog interpretuje ako bolestivé (u väčšiny receptorov tepla sa tak deje pri teplotách nad 40 °C, v prípade receptorov chladu pod 10 °C).

Znecitlivenie receptorov bolesti

Lokálne anestetiká sú látky, ktorých úlohou je vyvolať znecitlivenie nejakej časti tela. Bránia vzniku a vedeniu vzruchu tým, že nedovolia, aby katión sodíka vstúpil do nervovej bunky. Pretože nemôže prebehnúť depolarizácia membrány, žiaden vzruch nevznikne. Množstvo podaného anestetika treba voliť citlivo, pretože pri vyššej dávke tlmí spolu so senzitívnymi vláknami aj činnosť motorických vlákien, ktoré nám umožňujú ovládať svalstvo. Tieto vlákna sú našťastie hrubšie, a preto pri správnej dávke k paralýze svalov nedôjde.

Najväčšie riziko anestetík je v tom, že pri celkovom podaní blokujú vstup sodíka aj do buniek srdca zodpovedných za jeho automatickú činnosť. Zabrániť vzniku vzruchov v srdci znamená zastaviť ho. Tomuto výraznému nežiaducemu účinku sa dá zabrániť tak, že sa do lokálneho anestetika pridá látka, ktorá spôsobí zúženie priesvitu ciev v koži. Následkom zúženia ciev sa zníži množstvo anestetika, ktoré prestupuje do veľkého obehu, a teda i k srdcu.

Bolesť pri zápalových stavoch

Jedným zo spôsobov, ako zaktivizovať doposiaľ spiace nervové zakončenia, ktoré potom ďalej vedú bolesť, je syntéza prostaglandínov.

Tieto chemické látky pomerne jednoduchej štruktúry majú krátku životnosť, a preto majú len lokálne účinky. Syntetizované sú z kyseliny arachidonovej, bežnej zložky polárnych lipidov, ktoré tvoria základnú štruktúru biologických membrán. Následkom vhodnej stimulácie sa zaktivuje enzým fosfolipáza, ktorá kyselinu arachidonovú z membrány odštiepi a spraví z nej vhodný substrát pre syntézu prostaglandínov. Tie sú zodpovedné za typické prejavy zápalu, či už ide o opuchnuté líce kvôli boľavému zubu, alebo zapálené miesto na koži v okolí zadretej triesky.

Na princípe blokovania syntézy prostaglandínov funguje väčšina dobre dostupných liekov proti bolesti – Aspirín, Ibalgin, Paralen.

Najstarší z nich, Aspirín, má tú nevýhodu, že neblokuje iba „zlé“ prostaglandíny sprostredkujúce bolesť, ale aj užitočný variant týchto látok dôležitý pre správnu činnosť slizníc tráviacej sústavy a pre správne prekrvenie obličiek a činnosť krvných doštičiek. A tak si konzumenti Aspirínu v snahe vyhnúť sa útrapám z bolesti častokrát spôsobovali bolesť oveľa silnejšiu – postupným vytváraním žalúdočného vredu. Prostaglandíny nemajú dopad iba na správne fungovanie tráviacej sústavy, ale aj na zrážanie krvi – podporujú zlučovanie sa krvných doštičiek.

V prípade, že o túto vlastnosť krvné doštičky prídu, organizmu hrozí masívne vnútorné krvácanie. Preto sa dá veľkou dávkou aspirínu (desať gramov a viac) spoľahlivo zabiť. Navyše, aspirín ako kyselina posúva v našom tele pH smerom nadol, čo býva často nebezpečnejšie než vnútorné krvácanie. Telo v zúfalej snahe kompenzovať kyslé prostredie začína pomocou hlbokého dýchania vylučovať viac oxidu uhličitého. Jeho normálna hladina je však dôležitá pre reguláciu dýchania a jej znížením naše dychové centrum v mozgu prestane mať pocit, že potrebujeme dýchať a zadusíme sa.

Pred vedcami stála ďalšia výzva – vymyslieť lieky, ktoré nebudú výrazne ovplyvňovať syntézu „dobrých“ prostaglandínov. V tomto smere je taký Ibuprofen alebo Paralen oveľa neškodnejší. Avšak aj tieto lieky majú vedľajšie účinky. Paralen vo vyšších dávkach pôsobí toxicky na obličky a pečeň, pretože reaguje s veľmi užitočnou látkou glutatiónom. Glutatión – to je taký kamikadze nášho organizmu, bezhlavo sa vrhajúci do chemických reakcií. Sám pritom zahynie, no zneškodní i voľné radikály a iné škodliviny a nám umožní, aby naše telo ostalo bez poškodenia. V prípade, že sa všetok glutatión spotrebuje na to, aby pomohol vylúčiť Paralen, ostávajú bunky pečene vydané napospas kyslíkovým radikálom, ktoré poškodzujú bunkové membrány i DNA. Vďaka rýchlej a jednoduchej eliminácii je na terapiu akútnych bolestí (napríklad pohybového aparátu) najvhodnejší Ibalgin.

Tlmenie bolesti na vyšších úrovniach

Nejde o elegantnejší spôsob tlmenia bolesti, ale tlmenie bolesti v centrálnej nervovej sústave, na úrovni miechy a mozgu. Pri zavádzaní liekov proti depresii do praxe bolo veľkým, avšak príjemným prekvapením, že tieto lieky okrem svojho hlavného účinku dokážu tlmiť bolesť na úrovni mozgovej kôry. Liekom prvej voľby v terapii bolesti však ostávajú opiáty podobné morfínu. Sú to najsilnejšie lieky proti bolesti podávané pri trýznivých stavoch, ktorými zvyknú trpieť nevyliečiteľne chorí pacienti. Pri ich použití sa zníži priepustnosť membrány pre vápnik, následkom čoho sa membrána ťažšie depolarizuje. To komplikuje prenos vzruchov obzvlášť v synapsii. Okrem toho, že opiáty blokujú vedenie bolestivého impulzu, menia jeho spracovanie v mozgu. Človek bolesť naďalej pociťuje, dokáže ju lokalizovať, no viac mu neprekáža, neobťažuje ho.

Najväčším problémom pri terapii opiátmi je, že lekári sa ich boja predpisovať, pretože už pri 14-dňovom používaní hrozí vytvorenie závislosti. Navyše manipulácia s nimi je administratívne ťažkopádna, lekári musia každú dávku zapisovať do tzv. opiátovej knihy. Robí sa tak v snahe predísť ich zneužívaniu. Bez ujmy na všeobecnosti môžeme vyhlásiť, že čím kratšie trvá cesta daného opiátu do centrálnej nervovej sústavy, tým rýchlejšie nastupuje jeho účinok a tým väčšie riziko vyvolania závislosti hrozí. Preto je heroín, chemicky nič iné ako morfín s dvoma naviazanými acetylovými skupinami, ideálnym kandidátom na omamnú látku.

Vedci si dlho nevedeli vysvetliť vysokú špecifickú účinnosť morfínu. Zistilo sa však, že v tele máme endogénne tvorené opiáty, a teda aj ich receptory. Zdá sa, že alkaloid morfín svojou štruktúrou imituje telu vlastné látky natoľko, že dokáže vstúpiť do interakcie s ich receptormi.

Význam endogénnych opiátov pre všedný deň

Vylučovanie endogénnych opiátov sa zvyšuje pri stresových situáciách. Sú to práve endorfíny, enkefalíny a dynorfíny, ktoré nám pomáhajú prekonať záťaž. Tieto bielkovinové zázraky našim matkám spríjemňovali pôrod, ranenému vojakovi dovoľujú pokračovať v boji s odtrhnutou rukou, maratónskemu bežcovi umožnia dobehnúť maratón s naštiepenou kosťou (najčastejšie v oblasti členka). On tú bolesť necíti, nevníma, stráca sa v mori eufórie, do ktorého ho ponárajú vlastným telom tvorené opiáty.

V prípade, že by si chcel zažiť podobnú skúsenosť a nie práve v ošiali bitevného poľa či pri behu na dlhé trate, ešte stále sú tu iné alternatívy alebo konzumácia sladkých jedál, kde sú jedno značne zvýhodnené ženy. Vplyvu sacharózy na redukciu bolest sa venovali Stevens a Ohlsson, ktorým sa to podarilo dokázať u malých detí. U žien tento efekt fungoval len v 20 % prípadov u mužov sa analgetický účinok nedostavil vôbec. Žeby možné vysvetlenie ženskej vášne pre čokoládu?

Viera v uzdravenie lieči

Placebo efekt (pacientovi pomôže látka podaná ako liek, ktorá inak žiadne liečivé účinky nemá) je jav na poli medicíny známy veľmi dlho. Menej známa je už skutočnosť, že placebo nemá iba psychologické, ale aj fyziologické vysvetlenie. No a tým je, rovnako ako v prípade hypnózy či akupunktúry, zvýšenie tvorby endogénnych opiátov.

Štatistiky vravia, že placebo môže ovplyvniť bolesti zubov v 40 %, bolesti hlavy v 60 %. V prípade psychosomaticky podmienených bolestí toto číslo vzrastá až na 80 %. Analgetický efekt placeba študoval Jean Bruxelles na vzorke 1 082 pacientov, pričom tento efekt, spočiatku vysoký, klesol z 80 – 90 % úspešných prípadov na 30 – 40 %. V 30 % bol pozorovaný dlhodobo. V účinnosti placeba hrá rozhodujúcu rolu, či mu osoba, ktorej sa podáva, sama verí. Nesmieme zabúdať na skutočnosť, že časť populácie na tento spôsob liečby vôbec nereaguje – rovnako ako časť populácie nie je schopná podľahnúť hypnóze.

Genetika bolesti

Jednotlivé rasy sa líšia v znášaní bolesti. Dokonca až tak, že Indiáni z kmeňa Paryba v tichosti znášajú obriezku i pôrod. Ponúka sa oprávnená námietka, že to môže byť spôsobené kultúrou. Černosi v USA žijú v rovnakom prostredí ako belosi, no napriek tomu bol u nich dokázaný nižší prah bolesti v teplotných testoch i v tlakovom teste na Achillovu šľachu. Po ukážku genetických rozdielov nemusíme cestovať až do USA, stačí sa pozrieť na ryšavú populáciu u nás. Medzi lekármi – anesteziológmi je zaužívané pravidlo, že ryšavci potrebujú o 20 % silnejšiu dávku anestetík. Vyššiu citlivosť červenovlások potvrdzujú aj štúdie – tieto ženy pri tepelnej stimulácii označovali za bolestivú už o 6 stupňov nižšiu teplotu než ich tmavovlasé kolegyne. Na vysvetlení tohto javu vedci ešte iba pracujú – preveruje sa gén, ktorý je zodpovedný za chybný receptor pre pigment melanín a jeho interakcia so schopnosťou vnímať bolesť.

Vrodená necitlivosť k bolesti

Kto z nás, zmietaný útrapami bolesti hlavy, brucha či zuba, si nikdy nezaželal, aby tá bolesť prestala, alebo ešte lepšie, aby už v živote žiadnu bolesť nepocítil? O tom, že život bez bolesti nie je až taký krásny, by mohli rozprávať ľudia, ktorým bola odopretá možnosť pociťovania bolesti.

Vrodená necitlivosť na bolesť spojená s neschopnosťou potenia (CIPA) so sebou totiž prináša aj iné komplikácie, napr. mentálnu retardáciu, sebapoškodzovanie, vredy na prstoch a neschopnosť termoregulácie, ktorá vedie k prehriatiu, často smrteľnému – polovica takto postihnutých detí sa nedožije troch rokov života.

No i v prípade, že ide „len“ o čisté poškodenie vnímania bolesti, teda o chorobu, ktorou trpí niekoľko málo stoviek ľudí na našej planéte, rodičia postihnutých detí sa často stretávajú so situáciou, keď sa im dieťa vráti domov s cudzím predmetom zapichnutým v oku, pretože ho nevidí a necíti, alebo ešte horšie, že na chvíľu necháte batoľa batoliť sa samo a nájdete ho s rukou ohryzenou až na kosť, pretože drobcovi sa práve prerezávajú zúbky. Najčastejšie si však títo ľudia spôsobujú poranenia ústnej dutiny príliš horúcimi alebo studenými nápojmi či ostrými časťami potravy, prepichnutý hltan nebýva výnimkou.

Prečo bolí poranené koleno menej, keď ho pofúkame

Rok 1962, keď Ronald Melzack a Patrick David Wall vystúpili so svojou vrátkovou teóriou, znamenal prelom v dovtedajšom chápaní bolesti. Odrazu bolo možné vysvetliť, že rozbité detské koleno je naozaj dobré pofúkať, i to, prečo si automaticky začneme šúchať narazenú ruku.

Pocit bolesti je spolu s dotykovými podnetmi vedený do miechy, odkiaľ je vedený do vyšších oddielov mozgu. Miecha plní úlohu akýchsi „vrátok“, od ktorých závisí, či budú bolestivé impulzy posielané ďalej. Ak budeme dotykmi (ktoré sú vedené hrubšími nervovými vláknami) stimulovať poranené miesto, vrátka sa zavrú a bolesť nimi neprekĺzne. Zjednodušene si to môžeme predstaviť tak, že pomyselné vrátka sú priúzke pre oba podobné vnemy. Melzacovi a Wallovi sa tak definitívne podarilo vyvrátiť predstavu, ktorú do medicíny zaviedol René Descartes stáročia pred nimi, že bolesť je prenášaná do vyšších centier nervovej sústavy pasívne.

Poznatok, že miecha a niektoré oddiely mozgu dokážu modelovať bolesť, sa stal skvelou zbraňou vo vojne vyhlásenej bolesti. Pomocou špeciálnych elektród sa začali stimulovať nervy centrálne i periférne, teda elektródami umiestnenými na koži, pod kožou, do miešneho kanála i priamo na mozgovej kôre. Najúčinnejšia sa ukázala byť stimulácia priamo na mieche, ktorá sa v súčasnosti používa pri terapii ťažkých, neutíšiteľných bolestí v prípadoch, keď ostatné prostriedky nepomáhajú. Nevýhodou tejto metódy je obmedzená životnosť prístroja a hlavne veľmi vysoká cena zaň – približne 600 000 korún. Táto cena spôsobuje, že poisťovne ho nechcú hradiť (nie je to úplne logický prístup, pretože ak si zrátame, aké množstvo drahých liekov proti bolesti spotrebuje takýto pacient, elektrostimulátor nám z toho vyjde ako veľmi lacná alternatíva). Výhodou elektrostimulátora je, že trpiaca osoba si sama môže nastavovať intenzitu potrebnú na utíšenie bolesti a prakticky nie je obmedzovaná v každodennom živote.

Chirurgická cesta v terapii bolesti

„Prečo lekári jednoducho tie nervy neprerežú?“ natíska sa pomerne najjednoduchšie riešenie. Toto radikálne riešenie až také jednoduché nie je, keď si uvedomíme, že nie je možné selektívne rozlíšiť jednotlivé vlákna v nervovom zväzku: „tento nervový výbežok vedie bolesť a tuto jeho kolega vedľa zas sprostredkúva tie neskonale príjemné dotyky“. Nervové vlákno je tenký, dlhý výbežok jednej jedinej bunky – neurónu (niektoré nervové výbežky môžu byť dlhšie než jeden meter, napríklad tie, ktorých nervové telo je umiestnené v mieche a pritom týmto neurónom ovládame malíček na nohe). A prerezávať nerv (ktorý nie je nič iné ako zhluk obrovského množstva výbežkov nervových buniek) po jednotlivých vláknach – to sa podobá skôr utópii než v súčasnosti realizovateľnej operácii.

To, čo je realizovateľné i často realizované, je kompletné preťatie nervov vstupujúcich do miechy. Pacient po operácii príde o všetky vnemy, nielen o tie bolestivé, prestane cítiť dané miesto. Táto nevratná operácia je vykonávaná pri neurologických ochoreniach, ako napr. obrna, keď človeka mučia niekoľko hodín trvajúce svalové kŕče.

Pri sledovaní terapie bolesti sí môžeme všimnúť jeden zaujímavý jav: s pokrokom medicíny sa presúva z periférnych častí do centrálnej nervovej sústavy. Čím viac vieme o mozgu, tým viac sa blížime k tomu, že jedného dňa budeme môcť bolesť stlačením jednoduchého gombíka vypnúť.

Katarína Molnárová